Sindrom
caracterizat prin obstructie generalizata a cailor aeriene care apare datorita
unei hiperreactivitati bronsice.
Etiologie:
1. Factori alergici ( la copil si adulti < 35 ani),
actioneaza pe un teren atopic – predispozant
-
Praf de casa
-
Polen, mucegai,
alergeni animali – peri, pene, puf
-
Alergeni profesionali –
pulberi, scame
2. Factori
infectiosi
-
Virusuri – sincitial,
paragripal, rinovirusuri
-
Bacterii – streptococ,
stafilococ, haemophilus influentzae
3. Factori
iritanti
-
Fum , gaze toxice,
hidrocarburi, aer rece
4. Factori
psihici
-
Stress, traume psihice,
sensibilitate emotional crescuta, tendinta la agresivitate ( un anumit tip de
personalitate)
5. Efort
– criza este indusa de effort
6. F
medicamentosi – aspirina, penicilina
7. F
alimentari – aditivi alimentari, alone, peste, fragi, capsuni, albus de ou,
soia
8. F
inflamatori – procese inflamatorii bronsice care determina impregnarea
peretelui bronsic cu eozinofile
F
de risc:
-
ANTC familial
-
ANTC personale alergice
– rinita alergica, dermatita alergica
-
Expunere profesionala
la alergeni
-
Hiperreactivitate
bronsica (teren atopic)
-
Polipoza nazala
Clasificare
dupa etiologie:
-
Astm alergic
-
Astm infectios
-
Astm infecto-alergic
-
Astm Indus de effort
-
Astm cu intolerant la
aspirina – criza apare la 30min dupa ingestia analgezicului
-
Astm professional
Clasificare
dupa severitate – clasificarea GINA ( Global Initiative in Asthma)
1. Astm
intermitent
–
simptome intermitente (< 1/sapt)
–
Exacerbari scurte (
ore/zile)
–
Simptome nocturne
<2/luna
–
Spirometrie normala
intre episoadele de exacerbare
2. Astm
persistent
a) Usor
– simptome >1/s, <1/zi, simptome nocturne >2/luna, spirometrie normal
intre episoadele de exacerbare, VEMS>80%
b) Moderat
– simptome zilnice, exacerbarile afecteaza activitatea zilnica/somnul, simptome
nocturne >1/s,VEMS=60-80%
c) Sever
– simptome zilnice, exacerbari frecvente, simptome nocturne frecvente,
VEMS<60%
Patogenie:
Mecanismul
nervos:
Predominenta
inervatiei parasimpatice colinergice ( Acetilcolina – receptori alfa –
bronhoconstrictie)
in
detrimental inervatiei parasimpatice
adrenergice ( Adrenalina si noradrenalina- receptori beta – bronhodilatatie)
Celule
implicate: Mastocitul, Eozinofilul, Neutrofilul, Macrofagul
Boala
are un mecanism immunologic care apare datorita conflictului alergen- celule
imunocompetente
Alergen
– mastocit – imunoglobuline E – explozia mastocitului cu eliberare de mediatori chimici (histamine,
serotonina) Au loc urmatoarele procese:
1. Edem
al mucoasei bronsice
-
Obstructia cailor
aeriene
-
Creste rezistenta la
flux
-
Scade vol expirator
-
Hiperinflatie pulmonara
-
Creste travaliul
respirator
-
Scaderea compliantei
pulmonare
2. Bronhoconstrictie
3. Acumulare
in peretele bronsic de eozinofile, neutrofile, macrophage
-
Inflamatie
-
Degradarea epiteliului
bronsic
-
Stimularea
terminatiilor nervoase cu amplificarea bronhoconstrictiei prin mecanism nervos
Tablou
clinic:
Boala
are character episodic evoluand in crize separate prin perioade asimptomatice
Criza
de astm:
-
Dispnee accentuata, suieratoare,
cu bradipnee, expir prelungit, wheezing
-
Durata accesului de
dispnee este variabila, cadand spontan sau la tratament
Faze:
1. Prodromala:
aura astmatica – stranut, rinoree, senzatie de uscaciune rino-orofaringiana,
lacrimare, cefalee, acces de tuse
2. Faza
dispneica – dispnee de tip bradipneic expirator
-
Apare in cursul noptii
-
Se insoteste de
anxietate majora, senzatie de plenitudine toracica si de lipsa de aer, pozitie
de ortopnee, tuse iritativa
-
Ex clinic: bolnav
palid, buze cianotice, jugulare turgid, trunchi aplecat anterior pentru a
favoriza miscarea diafragmului, expir prelungit, suierator, dificil, bradipnee
– 13-15/min, excursii costale de mica amplitudine, scaderea murmurului
vesicular, raluri romflante si sibilante, subcrepitante – zgomot de porumbar,
hipersonoritate,
-
Rx thoracic: torace
hiperexpansionat, coaste orizontalizate, hipertransparenta pulmonara, diaphragm
orizontalizat
3. Faza
catarala: acces de tuse eliberatoare, bolnavul expectoreaza o sputa mucoasa,
vascoasa, perlata, care la examenul citologic contine:
-
Spirale Cruschmann –
aglomerari de mucus
-
Cristale Charcot-Leyden
– protein si lipide
-
Corpi creola – cellule
descuamate, mucus
-
Eozinofile
Dupa expectoratie
respiratia devine usoara, ralurile diminua, murmur vesicular innasprit, se poate
produce o criza poliurica
Dupa 3 ore respiratia si ascultatia
pulmonara sunt normale
Starea
de rau astmatic:
Acces
sever de dispnee care dureaza cel putin 24 de ore, refractor la tratament, si
care, prin durata si gravitate ameninta viata bolnavului.
Cauze:
-
Abuz de
simpaticomimetice
-
Suprimarea brusca a
corticoterapiei
-
Infectii resp severe
Tablou
clinic:
-
Dispnee accentuata,
tahicardie, adinamie, polipnee, tulburari de constienta, cianoza instalata
treptat, perioronazal si extremitati
-
Ex clinic – distensie
toracica mare, diametre aproape egale , transpiratii, anxietate, MV foarte
diminuat
Tablou
paraclinic:
1. Teste
ventilatorii:
Spirometria –
insuficienta respiratorie de tip obstructive – VEMS, IT, CV – scazute, CPT – N,
VR, CRF – crescute
2. Ex
radiologic – doar in criza
3. Teste
alergologice – de hiperreactivitate bronsica
a) Pe
cale inhalatorie – administrare pe cale inhalatorie a diferitilor alergeni
potentiali pentru declansarea unei crize de astm
-
Modificarea VEMS cu +
15% fata de normal arata ca alergenul este cel incriminat
b) Pe
cale cutanata – suspensii din diferiti alergeni care se inoculeaza prin inj
s.c. sau scarifiere la nivelul fetei ant a antebratului
Evolutie:
1. Spre
stare de rau asthmatic
2. Spre
complicatii
-
Imediate, in timpul
crizei ( emfizem subcutanat, emfizem mediastinal, pneumotorax spontan, fracture
costale)
-
Tardive – infectioase
(pneumonii), cord pulmonar cronic,
-
Iatrogene:
a) Abuz
de simpaticomimetice – stare de rau asthmatic, tremuraturi, iritabilitate
nervoasa, tulb de ritm si de conducere
b) Miofilin
– insomnia, iritabilitate, tulburari de ritm
c) Corticoterapia
– ulcer gastro-dd, hemoragie dg, DZ, HTA, osteoporoza, imunodepresie,
corticodependenta, sindr. Cushing
Tratament:
1. Profilactic:
-
Prevenirea expunerii la
alergeni
-
Cresterea imunitatii
fata de alergenul causal – hiposensibilizare specifica si nespecifica
2. Medicamentos
protector – medicamente care previn criza dar nu au effect in timpul crizei:
-
Cromoglicat de sodiu –
cromolin, Intal – se administreaza cu 15-20 min inainte de expunerea la
alergeni, impiedica distrugerea mastocitelor si eliminarea mediatorilor chimici
-
Ketotifen , claritine,
loratadine, desloratadine (aerius, Xyzal)
3. Simptomatic:
ü Simpaticomimetice
a) Neselective
– adrenalina, efedrina – actioneaza pe receptorii alfa, beta1, beta2
b) Semiselective
– actioneaza pe receptorii beta1 si 2 – izoprenalina, orciprenalina
c) Selective
– pe R beta 2 – terbutalina (Brycanil), Salbutamol (Ventolin), Fenoterol
(Berotec), Salmeterol ( Serevent), combinatii – fluticonazol + salmeterol
(SERETIDE)
Ef
secundare:
-
Anxietate, palpitatii,
tahicardie, angina pectoral, moarte subita
ü Parasimpaticolitice
bronhodilatatoare – anticolinergice:
- atropine
Bromura de ipratropium
(Atrovent)
ü Metilxantine
– bronhodilatatoare
-
Teofilina - Teotard
-
Aminofilina – Miofilin
Consum abuziv –
intoxicatia cu teofilina: anxietate, inapetenta, greata, tulburari de ritm,
convulsii
Efect terapeutic –
teofilin-emia <10mg/dl, >20mg/dl – intoxicatie
ü Cortizonice
– scade edemul bronsic, antisecretant, antispastic
-
In urgenta HHC iv –
efect imediat
-
Prednison – per os –
effect mediu – zile, ore
-
Efect retard – sapt –
administrare i.m. metilprednisolon, triamcinolon, betametazona
-
Spray – aerosoli –
beclometazona (Becotide), fluticonazona (Flixotide)
ü Modulatori
ai leucotrienelor
-
Montelukast
(Singulaire)
-
Zafirlukast
-
Zileutan
Tratamentul crizei:
1. Oxygen
umidifiat administrat pe sonda endonazala cu debit de 5-6 l/min
2. Beta2
simpaticomimetice – inhalator - Salbutamol
3. Aminofilina
– miofilin iv sau per os
4. Corticoterapie
– HHC iv urmat de o cura scurta de prednison per os ( 5 zile)
Tratamentul starii de
rau astmatic:
1. Spitalizare
in ATI
2. Monitorizare
la fiecare 15 min – fr resp, fr. Cord, TA; la fiecare ora – pH sgv, gazometrie
sgv; din 8/8ore – ionograma sangvina
3. Corticoterapie
iv HHC, ulterior prednisone per os
4. Oxigenoterapie
5. Aminofilina
iv
6. Se
evita sedative, hipnotice
7. Se
evita penicilina
8. Se
evita ox-terapia continua, nesupravegheata
Tratamentul de fond:
Dupa stadializare:
1. Astm
intermittent:
-
Beta2 simpaticomimetice
inhalatorii cu actiune scurta
-
Eliminarea f de risc
-
Tratament preventive
inainte de expunere la alergeni – cromoglicat de sodium
-
Control la 2 sapt
2. Astm
persistent
a) Usor
– cromoglicat zilnic, doze mici de corticoizi inhalator, in crize-beta2
simpaticomimetice cu actiune scurta, teofilina, antileucotriene, control la 2-4
sapt
b) Moderat
– doze medii de cortizonice inhalator, beta2 simpaticomimetice, cu actiune
lunga in crize, teofilina, antileucotriene
c) Sever
– corticoizi inhalator in doze mari, beta2 simp mimetic cu actiune lunga,
teofilina,