CANCERUL BRONHO-PULMONAR (CBP)

            Definitie:

Tumora pulmonara maligna cu punct de plecare in epiteliul bronsic glandular, cu depistare adesea tardiva din cauza evolutiei asimptomatice in perioada terapeutica eficienta.

Detine:

Locul  III la femei dupa cancerul de san si uter

Locul I la barbat

Cauze:

1.      Fumatul

2.      Poluarea atmosferica ( fumul industrial, hidrocarburi aromatice)

3.      Factori profesionali industriali (azbest, industria colorantilor, prelucrarea fierului)

4.      Leziuni pulmonare preexistente:

-          Bronsiectazii

-          Leziuni post TBC

-          Fibroze pulmonare

5.      Factori genetici

Patogenie:

Clasificare dupa punctual de plecare:

1.      CBP cu debut central ( pe o bronsie mare – principal sau lobara)

-          Initial apare ca o ingrosare a mucoasei

-          Ulterior prezinta dezvoltare:

a)      Endobronsica – masa neregulata, friabila, cu tendinta la obturarea lumenului favorizand:atelectazia, infectia sau abcedarea teritoriului corespunzator bronsiei

b)      Exobronsic – spre tesutul din jur sau pe care-l invadeaza sis pre ganglionii din jur (regionali), hilari sau mediastinali; tardiv prezinta metastaze in alte organe, la distant

2.      CBP cu debut periferic

-          Fara afectarea bronsiilor mari

-          Cu extensie spre pleura

-          Tardiv cu extindere la ganglionii regionali

Clasificare histopatologica:

1.      Cu celule scuamoase ( epidermoid)

-          Prezinta tendinta la exfoliere ( diagnostic posibil prin examenul citologic al secretiei bronsice)

-          Asociere cu sindroame paraneoplazice

-          Tendinta scazuta la diseminare

-          Evolutie lunga pana la aparitia tumorii (3-4 ani)

2.      Cu cellule mici

-           Evolutie rapida prin cresterea dimensiunilor tumorii

-          Tendinta crescuta la diseminare metastatica

-          Tendinta crescuta la recidive

3.      Adenocarcinom

-          Prezinta structura glandulara

-          Produce mucina

-          Are diseminare rapid ape cale hematogena cu metastaze

4.      Carcinom nediferentiat cu cellule mari

-          Evolutie rapida spre metastaze

Tablou clinic:

Manifestarile clinice difera functie de forma anatomo-patologica, stadiu, tipul histologic.

Manifestari respiratorii:

-          Tuse persistent, rezistenta la antitusive ( de investigat obligatoriu orice barbat >40 ani, cu tuse >3 sapt)

-          Hemoptizie in cantitate mica, repetata, in stadia avansate cu aspect de “jeleu de coacaze”

-          Dispnee – in stadii tardive

Manifestari extrapulmonare:

-          Astenie nejustificata

-          Anorexie

-          Scadere marcata in greutate

-          Subfebrilitate

-          Junghi toracic datorita afectarii pleurale

-          Voce bitonala prin afectarea nervului recurent

Examenul clinic obiectiv:

-          Sindrom de condensare de tip pneumonic cu evolutie de 3-4 saptamani

-          Adenopatii axilare, supraclaviculare

-          Manifestari paraneoplazice- manifestari nespecifice, apar prin secretia unor hormone ectopici, din tumora:

1.      Sindrom Cushing prin hipersecretie de ACTH, asociat cu hiperpigmentare, alcaloza metabolica, hipopotasemie

2.      Hipersecretie de ADH – determina hiponatremie, cefalee, apatie, varsaturi

3.      Hipersecretie de hormone paratiroid-like – hipercalcemie

4.      Osteoartropatie hipertrofica pneumonica Pierre-Marie

5.      Sindroame neuromiopatice : polimiozita, miastenie, neuropatii periferice

6.      Tromboflebita migratorie – sindrom Trousseau

7.      Acanthosis nigricantis – pete hiperpigmentare prin hipersecretie de melanina

8.      Degete hipocratice

9.      Anemii hemolitice, sindroame leucemice

10.  Ginecomastie ( prin secretie de hormoni estrogen – like)

-          Manifestari metastatice:

1.      Disfagie – prin compresie pe esofag

2.      Disfonie , voce bitonala – compresie pe nervul laringeu superior, si nervul recurrent

3.      Dispnee – compresie pe nervul frenic

4.      Plegie brahiala – umar, brat, omoplat – sindrom Pancoast-Tobias

5.      In localizarile apicale – sindrom Claude – Bernard- Horner ( mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

6.      Cianoza, edem in “pelerina” – compresia VCS

7.      Aritmii, tamponada cardiaca – compresia pe pericard

8.      Hepatomegalie nodulara- mts hepatice

9.      Fracturi patologice – mts osoase

10.  Convulsii, semne de hipertensiune intracraniana – mts cerebrale

11.  Nodule cutanati – mts cutanate

Tablou paraclinic:

1.      Radiografie toracica

-          Opacitati hilare, segmentare, lobare si adenopatii bronsice

-          Retractia mediastinului, pleurei, diafragmului

-          Eroziuni costale, vertebrale

-          Pleurezii

-          Pericardita paraneoplazica

2.      CT – extensia si invazia tumorii primare

3.      Bronhoscopia cu bronhografie si examen bioptic – pune diagnosticul de certitudine pentru tumora cu dezvoltare endobronsica

4.      Radiografie osoasa, scintigrafie – evidentiaza metastazele osoase

5.      RMN – pune in evident mts de mici dimensiuni

6.      CT abdominal, cerebral – evidentiaza metastazele

7.      Ecografie abdomino-pelvina – evidentiaza metastazele hepatice, ganglionare la distanta (periaortice), ascita paraneoplazica

8.      Citologia sputei – evidentiaza cellule maligne

9.      Ex sangelui – VSH crescut, sindrom anemic sau leukemic paraneoplazic, FA crescuta, gammaGT crescut – metastaze hepatice

Stadializare TNM – tumora/ganglion/metastaze

T – tumora primara

Tx - nu se poate evidential

Tis (in situ) – tumora in stadiu de cellule – diagnostic anatomo patologic

T0 – fara evidentiere

T1 – diametru < 3 cm

T2 – diam >3cm

T3 – extensie la peretele thoracic, pleura, diaphragm, pericard

T4 – invazia mediastinului

N – afectarea ganglionara

N0 – fara afectare ganglionara

N1 – prinde ganglionii peribronsici sau hilari

N2 – prinde ganglionii mediastinali si ai carenei

N3 – prinde ganglionii scalene si supraclaviculari

M – metastaze la distanta

M0 – fara metastaze

M1 – cu metastaze

Stadiul ocult – TxN0M0

Stadiul 0  (in situ) – TisN0M0

Stadiul 1 – T1-2N0M0

Stadiul 2 - T1-2N1M0

Stadiul 3 – T3N0-1M0 sau T1-3N2M0

Stadiul 4 – orice T, orice N, M1

Tratament:

1.      Chirurgical

Criterii:

-          dupa tipul histologic

-          dupa stadiu (stadiile 1 si 2)

-          dupa starea generala ( functia pulmonara, cardiaca, varsta, afectiuni preexistente, )

-          dupa localizare

-          dupa parenchimul restant functional

Tipuri de interventii:

-          lobectomie

-          bilobectomie

-          segmentectomie

-          pneumonectomie

2.      Radioterapia:

-          In stadii avansate fara mts la distanta

-          In scop curativ – cand este contraindicate interventia chirurgicala

-          In scop paliativ – scaderea tulburarilor produse de invazia hilara sau mediastinala, in scopul ameliorarii calitatii vietii

-          preoperator – scade volumul tumorii, scade invazia de vecinatate

-          postoperator – in tratamentul tumorilor incomplet rezecate

Efecte secundare:

-          esofagita radica

-          inapetenta, varsaturi, greata

-          tuse uscata

-          pneumonie radica

-          gastrita radica

3.      Chimioterapia:

Indicatii:

-          CBP cu contraindicatii pentru tratament chirurgical sau radioterapie

-          CBP extins, cu mts

-          dupa tratamentul chirurgical

-          impreuna cu radioterapia in forme local avansate, nerezecabile

Se utilizeaza CITOSTATICE – actioneaza la nivelul metabolismului celulei tumorale , scade multiplicarea celulelor tumorale

1.      CISPLATIN

2.      VINBLASTINA

3.      MITOMICINA C

4.      ETOPOSID

Se utilizeaza scheme adaptate fiecarui pacient in parte cu asocieri de citostatice.

Efecte secundare:

1.      inapetenta, greata, varsaturi                                   

2.      anamie, granulocitopenie, trombocitopenie          

3.      imunodepresie                                                       

4.      fibroza cardiaca

n5. neurotoxicitate

. 6. insuficienta renala acuta

  7. alopecie