Definiţie şi clasificare
Ocluzia intestinală este caracterizată
de oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal, determinată de o
cauză mecanică sau dinamică, ce are drept consecinţă apariţia unor tulburări
metabolice cu expresie la nivelul întregului organism.
Ocluzia intestinală este una din cele
mai frecvente afecţiuni chirurgicale reprezentând 20% din totalul cazurilor de
abdomen acut.
Clasificarea cea mai utilă din punct de vedere
practic împarte ocluziile în:
Ocluzii
mecanice, care sunt consecinţa opririi tranzitului intestinal datorită
prezenţei unui obstacol. Obstrucţia presupune existenţa unui
obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi străini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziţie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraţii, invaginaţii);
obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi străini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziţie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraţii, invaginaţii);
Ocluzii
dinamice sau funcţionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datorează
unor tulburări în dinamica intestinală.
Din punct de vedere al localizării ocluziile
pot fi: la intestinul subţire - înalte (lângă jejun) sau joase (lângă ileon);
la intestinul gros.
În funcţie de criteriul evolutiv
ocluziile pot fi: acute (instalate brusc şi cu evoluţie rapidă şi gravă),
subacute (cu evoluţie mai lentă) şi cronice (cu instalare lentă şi evoluţie
îndelungată).
După tipul obstrucţiei ocluziile pot
fi: obliterare simplă (fără afectare vasculară), ştrangulare (cu afectare
vasculară) şi ansă închisă la ambele capete.
Diagnostic clinic şi paraclinic
Diagnosticul de ocluzie intestinală
trebuie stabilit urgent pentru a se putea acţiona în timp util pentru bolnav.
Existenţa ocluziei poate fi stabilită clinic pe baza:
a) anamnezei, în urma discuţiei cu
bolnavul;
b) semnelor clinice:
durere difuză, periombilical; vărsături; oprirea tranzitului intestinal;
c) semne fizice:
meteorismul abdominal; mişcări peristaltice accentuate deasupra obstacolului;
palparea punctelor herniare sau a formaţiunilor tumorale; ascultaţia indică
hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tuşeul rectal stabileşte dacă
ampula rectală este goală; deshidratare.
Paraclinic ocluzia se stabileşte prin:
- Radiografia
abdominală pe gol evidenţiază distensia gazoasă a unei anse intestinale şi
multiple imagini hidroaerice;
- Irigografia
stabileşte sediul obstrucţiei colonice;
- Radiografia cu
gastrografie indică sediul obstrucţiei dar se recomandă numai în cazurile
foarte dificile;
-Analize biochimice:
hemograma, proteinemia, ionograma sangvină şi urinară, pH-ul sangvin,
amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precisă.
Evoluţie şi
complicaţii
Evoluţia bolii este constituită din
trei etape:
- Debutul
poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic şi brutal. Durerea
abdominală poate fi vie şi bruscă, alteori însă apare progresiv.
- Perioada
de stare, când se adaugă vărsăturile iar durerile se accentuiază. Fără
tratament chirurgical, evoluţia se face către faza terminală;
- Faza
terminală, când vărsăturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie
extremă, fără mişcări peristaltice, apar semne generale de intoxicaţie (ochi
înfundaţi în orbite, faciesul se schimbă, respiraţia devine superficială,
pulsul slab, buzele se cianozează, prăbuşire tensională, oligurie şi uremie).
Complicaţiile ce pot apărea sunt:
Inundaţia
traheo-bronşică (pneumonia de aspiraţie) cu lichide de vărsătură;
Atelectaziileşi
pneumoniile;
Deshidratare
internă şi tulburări ale echilibrului acido-bazic;
Insuficienţă
renală acută;
Peritonită
prin transudat şi necroza peretelui intestinal;
Şoc
ocluzional.
Tratament
Tratamentul ocluziei intestinale este
complex medico-chirurgical. Intervenţia chirurgicală de urgenţă, care vizează
îndepărtarea sau ocolirea obstacolului şi evacuarea conţinutului intestinal,
rămâne gestul terapeutic fundamental.
Tratamentul
medical are drept scop:
- corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluţie fiziologică
şi glucoză), reechilibrarea volemică şi acido-bazică (la acidoza metabolică se
administrează soluţie de bicarbonat de Na 14% iar în alcaloza metabolică
administrarea de Cl este esenţială);
- aspiraţie
nazo-gastrică;
-oxigenoterapia
pentru a reduce hipoxemia şi a combate distensia abdominală;
- antibioterapia cu
spectru larg este utilă mai ales în ocluziile cu strangulare.
Tratamentul
chirurgical este actul
terapeutic fundamental care are două obiective majore: îndepărtarea sau
ocolirea obstacolului şi evacuarea conţinutului intestinal şi a revărsatului
peritoneal.
În cazul ocluziilor prin obturare,
perioada de pregătire poate dura până la max. 24 ore, dar în ocluziile prin
ştrangulare ea nu poate să depăşească 2-6 ore. Momentul operator optim este
atunci când bolnavul a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), şi-a reluat
diureza şi au dispărut semnele de şoc (hipotensiunea, vasoconstricţia,
hipotermia).
Cea mai convenabilă anestezie este cea
generală prin intubaţie oro-traheală, iar incizia cel mai des utilizată este
cea mediană care conferă posibilitatea unei bune explorări a cavităţii
peritoneale. Intervenţia se poate efectua şi pe cale laparoscopică.
Tratamentul postoperator va cuprinde:
- aspiraţia nazo-gastrică, care se va
menţine până la reluarea tranzitului;
- reechilibrarea volemică, electolitică
şi a acido-bazică;
- antibioterapie cu spectru larg;
- tratament simptomatic;
- tratamentul complicaţiilor
(pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficienţă hepatică, infecţii
urinare ş.a.), dacă acestea apar.
Ocluziile
dinamice au loc la
întreruperea tranzitului intestinal datorită pierderii capacităţii de propulsie
a conţinutului intestinal ca urmare a unor tulburări funcţionale.
Ele se întâlnesc mai rar şi pot fi:
Ocluzii
intestinale spastice (se întâlnesc la nevropaţi şi isterici);
Ocluzii
intestinale paralitice, întâlnite mai des decât precedentele, se datoresc unei
iritaţii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburări vasculare (embolia
sau tromboza vaselor mezenterice).