Ocluzia intestinală

Definiţie şi clasificare

Ocluzia intestinală este caracterizată de oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal, determinată de o cauză mecanică sau dinamică, ce are drept consecinţă apariţia unor tulburări metabolice cu expresie la nivelul întregului organism.

Ocluzia intestinală este una din cele mai frecvente afecţiuni chirurgicale reprezentând 20% din totalul cazurilor de abdomen acut.

Clasificarea cea mai utilă din punct de vedere practic împarte ocluziile în:

                     Ocluzii mecanice, care sunt consecinţa opririi tranzitului intestinal datorită prezenţei unui obstacol. Obstrucţia presupune existenţa unui
obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi străini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziţie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraţii, invaginaţii);

                     Ocluzii dinamice sau funcţionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datorează unor tulburări în dinamica intestinală.

Din punct de vedere al localizării ocluziile pot fi: la intestinul subţire - înalte (lângă jejun) sau joase (lângă ileon); la intestinul gros.

În funcţie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc şi cu evoluţie rapidă şi gravă), subacute (cu evoluţie mai lentă) şi cronice (cu instalare lentă şi evoluţie îndelungată).

După tipul obstrucţiei ocluziile pot fi: obliterare simplă (fără afectare vasculară), ştrangulare (cu afectare vasculară) şi ansă închisă la ambele capete.

Diagnostic clinic şi paraclinic

Diagnosticul de ocluzie intestinală trebuie stabilit urgent pentru a se putea acţiona în timp util pentru bolnav.

Existenţa ocluziei poate fi stabilită clinic pe baza:

a) anamnezei, în urma discuţiei cu bolnavul;

b) semnelor clinice: durere difuză, periombilical; vărsături; oprirea tranzitului intestinal;

c) semne fizice: meteorismul abdominal; mişcări peristaltice accentuate deasupra obstacolului; palparea punctelor herniare sau a formaţiunilor tumorale; ascultaţia indică hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tuşeul rectal stabileşte dacă ampula rectală este goală; deshidratare.

Paraclinic ocluzia se stabileşte prin:

- Radiografia abdominală pe gol evidenţiază distensia gazoasă a unei anse intestinale şi multiple imagini hidroaerice;

- Irigografia stabileşte sediul obstrucţiei colonice;

- Radiografia cu gastrografie indică sediul obstrucţiei dar se recomandă numai în cazurile foarte dificile;

-Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvină şi urinară, pH-ul sangvin, amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precisă.

 Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia bolii este constituită din trei etape:

- Debutul poate fi brusc sau insidios. Adesea el este dramatic şi brutal. Durerea abdominală poate fi vie şi bruscă, alteori însă apare progresiv.

- Perioada de stare, când se adaugă vărsăturile iar durerile se accentuiază. Fără tratament chirurgical, evoluţia se face către faza terminală;

- Faza terminală, când vărsăturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extremă, fără mişcări peristaltice, apar semne generale de intoxicaţie (ochi înfundaţi în orbite, faciesul se schimbă, respiraţia devine superficială, pulsul slab, buzele se cianozează, prăbuşire tensională, oligurie şi uremie).

Complicaţiile ce pot apărea sunt:

                     Inundaţia traheo-bronşică (pneumonia de aspiraţie) cu lichide de vărsătură;

                     Atelectaziileşi pneumoniile;

                     Deshidratare internă şi tulburări ale echilibrului acido-bazic;

                     Insuficienţă renală acută;

                     Peritonită prin transudat şi necroza peretelui intestinal;

                     Şoc ocluzional.

Tratament

Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Intervenţia chirurgicală de urgenţă, care vizează îndepărtarea sau ocolirea obstacolului şi evacuarea conţinutului intestinal, rămâne gestul terapeutic fundamental.

Tratamentul medical are drept scop:

- corectarea tulburărilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluţie fiziologică şi glucoză), reechilibrarea volemică şi acido-bazică (la acidoza metabolică se administrează soluţie de bicarbonat de Na 14% iar în alcaloza metabolică administrarea de Cl este esenţială);

- aspiraţie nazo-gastrică;

-oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia şi a combate distensia abdominală;

- antibioterapia cu spectru larg este utilă mai ales în ocluziile cu strangulare.

Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental care are două obiective majore: îndepărtarea sau ocolirea obstacolului şi evacuarea conţinutului intestinal şi a revărsatului peritoneal.

În cazul ocluziilor prin obturare, perioada de pregătire poate dura până la max. 24 ore, dar în ocluziile prin ştrangulare ea nu poate să depăşească 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci când bolnavul a devenit stabil hemodinamic (puls, TA), şi-a reluat diureza şi au dispărut semnele de şoc (hipotensiunea, vasoconstricţia, hipotermia).

Cea mai convenabilă anestezie este cea generală prin intubaţie oro-traheală, iar incizia cel mai des utilizată este cea mediană care conferă posibilitatea unei bune explorări a cavităţii peritoneale. Intervenţia se poate efectua şi pe cale laparoscopică.

Tratamentul postoperator va cuprinde:

- aspiraţia nazo-gastrică, care se va menţine până la reluarea tranzitului;

- reechilibrarea volemică, electolitică şi a acido-bazică;

- antibioterapie cu spectru larg;

- tratament simptomatic;

- tratamentul complicaţiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuficienţă hepatică, infecţii urinare ş.a.), dacă acestea apar.

Ocluziile dinamice au loc la întreruperea tranzitului intestinal datorită pierderii capacităţii de propulsie a conţinutului intestinal ca urmare a unor tulburări funcţionale.

Ele se întâlnesc mai rar şi pot fi:

                     Ocluzii intestinale spastice (se întâlnesc la nevropaţi şi isterici);

                    Ocluzii intestinale paralitice, întâlnite mai des decât precedentele, se datoresc unei iritaţii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburări vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice).