1. Clasificarea traumatismelot toracice
Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei
toracice şi a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent
traumatic.
Pentru o conduită corectă în leziunile toracice traumatice
este necesar să fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice,
mecanismele patogenice şi tulburările fiziopatologice. De aceea în
traumatismele toracice sunt trei clasificări:
I. Clasificarea
anatomică:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
-
cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
-
fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).
-
cu perforarea diafragmei;
-
fără perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de
pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau
pericardiace;
- cu leziuni ale
vaselor mari (aortă, vena cavă);
- cu leziuni ale
nervilor intercostali şi intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenică, este cea
mai folosită. Ea se face în funcţie de integritatea tegumentului astfel:
a) Traumatisme
toracice închise (contuzii);
b) Traumatisme
toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin armă albă sau de foc,
având ca rezultat plaga toracică, care poate fi:
- nepenetrantă, când
nu interesează pleura şi nu pătrunde în cavitatea pleurală;
- penetrantă, când
interesează pleura iar agentul vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală şi care
pot fi:
Fără leziuni viscerale (cord, pericard,
vase mari);
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologică împarte
traumatismele toracice în:
- Traumatisme fără
modificări fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);
- Traumatisme cu
tulburări fiziopatologice (insuficienţă cardio-circulatorie, insuficienţă
respiratorie).
2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul
leziunii, astfel:
a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din:
controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul
respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu
măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la
spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o
suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se
evita lezarea vertebro-medulară.
În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii
respiratorii şi se evaluiază mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se
va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală
(PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se
determină grupa şi Rh-ul sangvin.
b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează:
anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului
şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-ul, radiografia toracică
şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor
pulmonare şi cardiace.
3. Sindroame ce pot să apară în
traumatismele toracice:
1) Obstrucţia căilor
respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete
intensă de aer şi este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget
înfăşurat cu o compresă se curăţă cavitatea bucală şi orofaringiană;
- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;
-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală se aplică
cricotiroidotomia, care este o manevră de dezobstrucţie a căilor aeriene sau
traheostomia.
2) Pneumotoraxul
hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer în cavitatea pleurală.
Presiunea creată în spaţiul pleural va conduce la colabarea pulmonului,
dislocarea structurilor mediastale (în special a venelor cave), scăderea
întoarcerii venoase şi a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare
hipersonoritate în partea cu pneumotorax, absenţa murmurului vesicular,
hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul constă în:
- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt
capăt va fi pus într-un flacon cu apă, până nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic
costal este rezultatul fracturii a mai mult de două coaste în cel puţin
două locuri diferite.
Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară,
care au ca rezultat hipoventilaţia alveolară, urmată de hipoxie şi hipercapnie.
Tratamentul constă în:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau
chirurgical cu fixatoare externe sau osteosinteză prin tije sau broşe subţiri;
- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în
volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care
constă în acumulare de sânge în cavitatea pleurală.
Din punct de vedere clinic se manifestă prin: şoc hemoragic
(hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci); insuficienţă
respiratorie; matitate pulmonară la percuţie; absenţa murmurului vesicular;
opacifiere a hemitoracelui la
radiografie.
Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea
hematomului, prin incizie costală sau pleurostomă. Dacă sângerarea nu se
opreşte este necesară hemostaza chirurgicală prin toracotomie.
5) Contuzia pulmonară se
caracterizează prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracică
astfel încât respectiva arie pulmonară nu se mai umple cu aer, rămânând o zonă
inertă.
Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular
şi radiologic prin zonă de matitate.
Tratamentul constă în:
- gimnastică medicală cu mişcări ample;
- intubaţie orotraheală
- ventilaţie cu presiune uşor crescută.
6) Ruptura
traheo-bronşică are loc când se întrerupe continuitatea arborelui
traheo-bronşic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensive în regiunea
cervicală şi toracică (bule de gaz pătrund în ţesutul celular subcutanat).
Tratamentul constă în:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele
de gaz cu scop de oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgicală breşei traheale sau
bronşice.
7) Ruptura
diafragmatică poate fi mare sau
mică:
a) În rupturi mari
apare: insuficienţa respiratorie acută deoarece diafragma participă la
respiraţie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominală în
cavitatea toracică; matitate la percuţie; zgomote hidroaerice în torace;
diminuarea murmurului vesicular.
b) În rupturi mici
tratamentul este conservator.
Tratamentul în
rupturile mari constă în: sondă nazo-gastrică; laparotomie; pleurotomie minimă;
sutura chirurgicală a diafragmei.