TUBERCULOZA PULMONARA


Boala infecto-contagioasa specifica, cu larga raspandire, care este produsa de germeni ce apartin genului Mycobacterium.
La om agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis – bacilul Koch.
In producerea tuberculozei la om un rol secundar il poate avea si Mycobacterium bovis care determina tuberculoza la bovine.


Bacilul Koch:
-          bacil aerob, cu alcoolo-acido-rezistenta
-          cultiva pe medii speciale in aprox. 3-4 sapt ( Lowenstein-Jensen)
-          in structura sa contine o proteina specifica datorita careia se poate determina prezenta sa in organism – tuberculina
-          sub forma purificata (PPD) tuberculina determina prin injectare intradermica o reactie de hipersensibilizare

Epidemiologie:
Caz nou – persoana bolnava de tuberculoza care necesita tratament si care nu a mai primit niciodata tuberculostatice. va fi inregistrat si declarat statistic. Nu se includ cei care au facut chimioprofilaxie pentru contact cu o persoana cu TBC.
Caz readmis – recadere, reimbolnavire – bolnav care prezinta un puseu de TBC care necesita tratament  dar care a mai facut anterior tratament cu tuberculostatice in urma caruia a fost declarat vindecat. se declara si se inregistreaza statistic.

Surse de infectie:
1.      principale:
-          bolnavul intens bacilifer
-          bolnav cu TBC dar la care bacilul Koch poate fi pus in evidenta doar in culturi din sputa
-          bolnav cu TBC care elimina BK rezistenti la chimioterapie
-          bolnav cu tuberculoza extrapulmonara – leziuni deschise – fistule genitale, osteo-articulare, ganglionare.
2.      secundare
-          animale bolnave ( bovine) care prin lapte si dejecte pot transmite TBC la om

Cai de transmitere:
-          calea aeriana – prin sputa, picaturi flugger care prin evaporarea apei se transforma intr-un praf intens bacilifer care se depune in ambientul bolnavului
-          calea hematogena – leziuni deschise care vin in contact cu produse intens bacilifere (puroi, dejecte)
-          transplacentar

Factori care cresc severitatea infectiei:
-          extreme de varsta (0-4 ani, 12-16ani, +60 ani)
-          sexul feminin ( asociat cu sarcina, alaptarea, lehuzia)
-          factori socio-economici: nivelul scazut de trai, alimentatie carentiala in vitamine si proteine, locuinte insalubre, conditii de munca in umezeala, frig, standarde igienice scazute
-          asocierea cu alte boli – diabet zaharat, etilism cronic, silicoza, convalescenta bolilor infecto-infectioase


Patogenie:
Particolele infectate sunt inhalate – patrund in alveolele pulmonare – macrofagele fagociteaza bacilii – acestia se multiplica in interiorul lor – determina distrugerea macrofagelor – determina formarea de leziuni granulomatoase ( tuberculi) la care adera monocite, lymfocite, macrofage activate.
Tuberculii prezinta in centru o masa solida – necroza solida care se transforma in necroza lichida ( cazeoasa ) care poate evolua spre:
1.      fibroza si calcificare – in interior raman insa bacili dormanti care se pot reactiva
2.      invadarea vaselor sangvine si a peretilor bronsici cu formare de caverne
Cazeumul drenat spre bronhii determina eliminarea bacililor prin tuse si expectoratie – bolnavul devine contagios.

Forme clinice:
I.                   TBC primara
1.      primo-infectia oculta – absenta simptomatologiei clinice, IDR +, radiografia arata calcificari ale complexului primar format din: sancrul de inoculare ( locul de patrundere a bacilului in pulmon), adenopatia satelita, travee limfatice care fac legatura intre sancru si adenopatie
2.      primo-infectia manifesta – prezenta complexului primar  si a simptomatologiei clinice, IDR +
3.      TBC miliara  - diseminarea pe cale limfo-hematogena a infectiei TBC atat de la un complex primar cat si de la un focar extrapulmonar, poate fi localizata numai la plamani sau la intreg organismul, se caracterizeaza prin prezenta a numerosi noduli de dimensiuni foarte mici dispersati pe ambii pulmoni sau la alte organe – creier, ficat,splina, rinichi, prognostic rezervat
4.      adenopatia TBC traheo-bronsica – tuberculoza ganglionara
5.      TBC pleurala – pleurezia TBC – sero-fibrinoasa

II.                TBC secundara – FTIZIA – survine pe un teren deja alergizat de o primoinfectie dupa luni sau ani in conditiile alterarii imunitatii
1.      infiltrativa – poate avea debut de tip pneumonic, pseudogripal, pleuretic, poate fi asimptomatica fiind descoperita intamplator, diagnosticul se pune pe baza Rx pulmonara sau evidentierea BK in sputa
2.      tuberculomul – tuberculoza cazeoasa circumscrisa – forma de tuberculoza perfect circumscrisa in care cazeumul este neevolutiv, inchistat, fibros
3.      TBC fibro-cavitara – ftizia adultului – provine din formele infiltrative care prezinta un proces de cazeificare si ramolire cu evacuarea continutului – rezulta CAVERNA
tipuri de caverne:
-          de gradul I – dimensiuni mici, contur neregulat, apare in masa infiltrativa pulmonara
-          de gradul II – delimitata de un perete alcatuit din 3 straturi:
                               -intern (activ) la nivelul sau are loc multiplicarea BK
                               -mijlociu (fibros) delimiteaza caverna de parenchimul pulmonar
                               -extern (atelectatic) format din parenchim pulmonar cu reactie        
                                                   inflamatorie
-          de gradul III – dimensiuni mari, perete fibros, gros, cu continut hidroaeric
4.      TBC fibroasa – determinata de leziuni fibroase pulmonare nodulare sau difuze care determina deformari pulmonare si scaderea suprafetei alveolare; fibroza unui intreg pulmon – fibrotorax
5.      TBC bronsica – leziunile sunt localizate la nivelul arborelui bronsic – tuse persistenta si chinuitoare datorata  infiltratiei si ulceratiei peretelui bronsic

Tablou clinic:
1.      Semne subiective
Generale ( febra sau subfebrilitate, astenie, scadere in greutate, anorexie, transpiratii)
Semne pulmonare – tusea poate fi iritativa, productiva, emetizanta, expectoratia mai frecventa in formele cavitare, cu sputa muco-purulenta verzuie,
Durere toracica – determinata de afectarea pleurei din vecinatatea procesului inflamator
Dispnee de efort
Hemoptizie – minimala – cu striuri, fulgeratoare, medie
2.      Semne obiective
inspectie – facies palid – cenusiu, semne de impregnare bacilara ( topirea tesutului celular subcutanat, atrofii musculare, adancirea foselor supra si subclaviculare)
palpare – accentuarea transmiterii vibratiilor vocale
percutie – submatitate
ascultatie – suflu cavitar, respiratie suflanta, raluri subcrepitante

Tablou paraclinic:
  1. Examenul sputei emisa spontan sau recoltata prin lavaj bronsic
a)      direct pe frotiu colorat Ziehl-Nielsen – examen + la > 10000 bacili/ml
b)      prin cultura pe mediu Lowenstein Jensen – rezultat tardiv
  1. Testul la tuberculina
0,1ml derivat proteic purificat de tuberculina PPD este injectat pe fata anterioara a antebratului prin injectie intra dermica. citirea se face la 72 de ore prin masurare transversala pe altebrat diametrul eritemului obtinut.
<10mm – rezultat normal
>10mm – test pozitiv
se poate aprecia si dupa induratia dermica – Scala Palmer:
  1. flictena + edem dur
  2. edem dur
  3. edem elastic, de dimensiuni mici
  4. eritem

Reactii fals negative pot sa apara in urmatoarele cazuri:
-          corticoterapie
-          alcoolici
-          iradiati cu raze Roentgen
-          casectici
-          dupa boli infectioase – rujeola, rubeola, gripa, tuse convulsiva
  1. examenul Rx toracic
-          adenopatie hilara sau mediastinala
-          focare de condensare de tip pneumonic, neomogene
-          reactie pleurala
-          imagini micro-nodulare
-          aspect miliar ( noduli mici, diseminati pe toata suprafata pulmonului)
-          complexul primar – tipic pentru primo-infectie – sancrul de inoculare, adenopatie satelita, limfangita
  1. Bronhoscopia
-          permite diagnosticul anatomopatologic, recoltarea secretiilor, identificarea traiectului fistulos, interventii terapeutice locale

Tratament:
A.    Profilactic:
-          izolarea bolnavilor contagiosi
-          ancheta epidemiologica cu identificarea contactilor : 0-24 ani – se testeaza cu IDR cu PPD, +24 ani – Rx pulmonar, suspecti de boala – examen de sputa
-          dezinfectia focarului
-          vaccinare BCG – vaccin viu, atenuat, liofilizat, suspendat in 2ml de dizolvant
se administreaza intradermic in 1/3 superioara a bratului stang – se formeaza o papula de 6-7 mm diametru.
in 2-4 sapt de la inoculare se formeaza un nodul apoi o cicatrice violacee – alb sidefie – care trebuie sa aiba diametrul > 3mm
Programul obligatoriu de vaccinare in Romania:
  1. in primele 3-4 zile de la nastere cu citire din luna a 6-a in luna a 10-a, daca cicatricea <3mm – testare si revaccinare
  2. 7 ani
  3. 15 ani
  4. 18 ani
  5. la recrutare pt barbati
-          contactii cu surse intens bacilifere mai ales < 24 ani fac chimioprofilaxie obligatoriu, la fel si cei imunodeprimati cu IDR  cu PPD>10mm; imunoprofilaxia se face cu Izoniazida 5mg/kgc si vit B6 25mg/zi 

B.         Curativ
Principii:
  1. specific ( cu antibiotice specifice numite tuberculostatice)
  2. precoce
  3. adecvat formei clinice
  4. prelungit ( cel putin 6 luni)
  5. standardizat ( dupa scheme standard elaborate de MS)
  6. combinat ( combina mai multe tuberculostatice)
  7. supravegheat
  8. administrat matinal, in priza unica, a jeun

Obiective:
  1. vindecarea, reintegrarea socio-profesionala, restabilirea capacitatii de munca
  2. protejarea comunitatii prin scaderea riscului de infectie

Antituberculoase esentiale:
a)      majore
-          IZONIAZIDA (HIN)
-          RIFAMPICINA
b)      minore
-          STREPTOMICINA
-          PIRAZINAMIDA
-          ETAM-BUTOL
c)      de rezerva
-          CICLOSERINA
-          CIPROFLOXACINA

Efecte adverse: - hepatita toxica
Tipuri de regimuri medicamentoase:
I   2 luni – 4 tuberculostatice apoi 4 luni – 2 tuberculostatice
II 2 luni – 3tuberculostatice apoi 4 luni – 2 tuberculostatice

Ritmul de administrare:
7 zile din 7 (7/7)
3 zile din 7 ( 3/7)
2 zile din 7 (2/7)

Criterii de vindecare:

  1. negativarea bacteriologica
  2. disparitia imaginii radiologice
  3. tratament corect condus
  4. proba timpului – 6 luni strict supravegheat