PNEUMOTORAXUL

            Definitie:

Colectie intrapleurala de aer consecutiva efractiei pleurei viscerale.

Patogenie:

1.      aparent primitiv – diagnostic de excludere a unor afectiuni pulmonare, formarea si ruperea unei vezicule subpleurale apicale

2.      secundar unei afectiuni pulmonare preexistente sau unui traumatism

Poate fi uni sau bilateral.

Clasificare dupa mecanismul patogenic:

a)      pneumotoraxul traumatic – presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica

Mecanism:

1.      plaga penetranta toracica – aerul patrunde intrapleural colaband pulmonul pana la egalizarea celor doua presiuni – pneumotorax deschis

2.      dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide rapid  iar presiunea intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica – pneumotorax inchis

Cauze:

-          inteparea toracelui cu un obiect ascutit

-          manevre medicale – toracocenteza, plasare percutana de cateter venos central prin vena subclaviculara

-          strivire toracica – comunicare bronhopleurala creata de o coasta fracturata

-          manevre instrumentale bronsice sau intraesofagiene ( perforarea conductului aerian sau digestiv produc pneumotorax si pneumomediastin consecutiv)

-          ventilatie mecanica cu presiune pozitiva – barotrauma

b)      pneumotoraxul spontan

poate surveni la :

-          persoane sanatoase prin barotrauma ( zbor la altitidine mare sau plonjare in apa de la inaltime) – pneumotorax simplu

-          persoane cu afectiuni pulmonare ( emfizem, bronsita cronica, astm bronsic, TBC, abces pulmonar, cu fistula bronho-pleurala, caverna care se deschide in pleura)

-          fistule bronhopleurale – determina formarea unui mecanism de supapa cu acumulare progresiva de aer intrapleural ceea ce determina colabare pulmonara si deplasare contralaterala a mediastinului, cu insuficienta cardio-respiratorie consecutiva – pneumotorax hipertensiv, sufocant, cu supapa

c)      pneumotorax indus cu scop:

-          terapeutic – prin introducerea intrapleural a unei mari cantitati de aer – tratamentul empiemului pleural pentru a preveni simfizarea prin contact a foitelor pleurale

-          diagnostic – pentru a facilita examinarea toracoscopica a pleurei sau vizualizarea radiologica a structurilor toracice

Tablou clinic:

-          debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in intreg toracele si uneori in abdomen, violent, accentuat de tuse si acompaniat de dispnee intensa cu polipnee

-          la examenul clinic obiectiv – hemitorace destins, imobil cu respiratia , cu spatii intercostale largite,

TRIADA:

1.      hipersonoritate

2.      disparitia vibratiilor vocale

3.      disparitia murmurului vezicular

Tablou paraclinic:

1.      Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-vascular) cu impingerea pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului)

2.      masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa

-          presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica – pneumotorax inchis, aerul intrapleural se resoarbe progresiv

-          presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica

-          presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica – cantitatea de aer intrapleurala creste progresiv prin mecanismul de supapa

Evolutie:

1.      regresie spontana

2.      evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii pulmonului sau insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin in cazul pneumotoraxului sufocant

3.      intarzierea reexpansionarii – tendinta la cronicizare

4.      revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax – exudat serofibrinos aseptic, piopneumotorax – secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax )

5.      recurenta

Tratament:

Obiective:

-          scaderea durerii si ameliorarea dispneei – decomprimarea pulmonului si antalgice

-          reexpansionarea pulmonului

-          prevenirea recidivei

Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale

1.      pneumotorax inchis cu evolutie benigna

-          repaus la pat timp de 10 zile

-          evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului

-          antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina)

-          antitusive – Codeina

-          daca exista tendinta la hTA – vasoactive – Dopamina, Dobutamina

-          reexpansionarea pulmonului – prin bronhoscopie cu aspiratie, exsuflatie decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren ( toracotomie minima cu drenaj pe sonda Pezzer si sifonaj sub apa)

2.      pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare

-          tratament chirurgical – toracotomie cu exereza fistulei si a zonei buloase apoi inchiderea comunicarii si decorticare pleurala

3.      pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie

-          exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt dupa anestezie locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar cu supapa in spatiul II ic sau spatiul V ic pe linia axilara medie

4.      pneumotorax primitiv recidivat

-          pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer

-          toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii

-          simfizarea pleurei prin injectare de agenti pleuro-iritanti: Tetraciclina, Nitrat de sodiu, Doxiciclina, Minociclina

Reexpansionarea pulmonului:

-          spontan prin inchiderea fistulei si resorbtia progresiva a aerului din pleura

-          activ prin aspiratie cu sonda Pezzer racordata la un sistem de sifonaj sub apa prevazut cu o supapa mecanica

-          aspiratie continua activa cu aspirator electric

Tratamentul complicatiilor:

-          hidropneumotorax – se resoarbe spontan

-          hemopneumotorax – hemostaza chirurgicala si inchiderea rupturii cu evacuarea sangelui intrapleural

-          piopneumotorax – evacuarea puroiului prin punctie, spalarea cavitatii pleurale cu sol NaCl 9‰ si antobiotice intrapleural sau general, drenaj chirurgical in caz de esec.