TRANSFUZIA

OBIECTIVELE PROCEDURII

- Introducerea în siguranţă de sânge sau derivate de sânge în circulaţia venoasă

PREGĂTIREA ŞI VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE

- Tava medicală sau cărucior pentru tratamente

- Seringi/ace, mănuşi sterile adecvate

- Punga sau flaconul de sânge izo-grup, izo-Rh

- Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)

- Branulă/flexulă

- Soluţie dezinfectantă, tampoane

- Garou, leucoplast sau bandă adezivă non alergică

- Etichetă

- Muşama, recipiente de colectare a deşeurilor

- Flanelă sau pătură, stativ

- Verificaţi trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirării

- Verificaţi integritatea pungii de sânge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sângelui

PREGĂTIREA PACIENTULUI

a) PSIHICĂ:

- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaţiile care pot să apară, riscurile transfuziei)

- Obţineţi consimţământului informat, folosind o formă scrisă de consimţământ informat

- Informaţi pacientul privind: senzaţia de frig, mâncărime, iritaţie, sau simptome anormale

b) FIZICĂ:

- Poziţia pacientului - decubit dorsal

- Asiguraţi intimitatea pacientului

- Instruiţi pacientul să nu mănânce cu cel puţin 2 ore înainte sau după terminarea transfuziei

- Alegeţi locul pentru puncţia i.v. - se examinează calitatea şi starea venelor

- Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Verificaţi indicaţia medicului privind transfuzia şi cantitatea de sânge sau derivatii acestuia -si identitatea pacientului

- Spălaţi mâinile/mănuşi sterile

- În ziua efectuării transfuziei se recoltează 2-4 ml de sânge pentru proba de compatibilitate JEANBREAU

- Trimiteţi la punctul de transfuzii o cerere de sânge care cuprinde:

• numele spitalului

• numele clinicii unde este internat pacientul

• numele şi prenumele pacientului

• vârsta

• grupa de sânge a pacientului

• cantitatea de sânge cerută

• numele medicului care a indicat transfuzia

• numele nursei care administrează sângele

• ziua, luna, anul

- Încălziţi sângele la temperatura corpului, menţineţi asepsia când se deschide trusa de perfuzat sterilă

- Aşezaţi punga sau flaconul cu sânge în stativ

- Deschideţi trusa de transfuzat

- Fixaţi clema/prestubul la o distanţă de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului

- Închideţi clema/prestubul perfuzorului, daţi jos capacul acului şi inseraţi-l la locul de intrare al pungii sau flaconului

- Apăsaţi, strângeţi camera de scurgere a perfuzorului şi lăsaţi să se umple până la jumătate cu sânge

- Înlăturaţi capacul protector de la celălalt capăt al tubului, deschideţi clema/prestubul şi lăsaţi sângele să curgă pe tub până ce se elimină bulele de aer

- Ţineţi perfuzorul la înălţimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu în jos

- Închideţi clema/prestubul şi puneţi capacul protector

- Selectaţi locul potrivit (de preferinţă venele de la plică cotului) si puneţi muşamaua sub braţul pacientului

- Aplicaţi garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncţie; capetele garoului trebuie direcţionate departe de zona de puncţie

- Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial

- Recomandaţi pacientului să strângă pumnul

- Dezinfectaţi tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde

- Poziţionaţi mâna nedominantă la 4- 5 cm sub locul de puncţie şi cu policele întindeţi pielea deasupra venei

- Înlăturaţi capacul acului şi capacul protector al perfuzorului

- Ataşaţi acul la perfuzor şi punctionaţi vena

- Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin lumenul acului avansaţi acul în venă, 1-2 cm

- Dezlegaţi garoul şi spuneţi pacientului să deschidă pumnul

- Dacă se instalează transfuzia cu branulă, fluturaş, atunci fixaţi cu degetul arătător de la mâna stângă exercitând presiune la 3cm deasupra locului puncţiei

- Extrageţi mandrenul de pe lumenul branulei şi ataşaţi capătul branulei la tubul perfuzorului

- Deschideţi clema/prestubul şi daţi drumul sângelui să curgă

- Fixaţi acul (branula, flexura, fluturaşul) cu benzi de leucoplast sau bandă non alergică

- Începeţi administrarea sângelui

- Efectuaţi proba biologică OELECKER; lăsaţi să curgă 20 - 30 ml de sânge şi reglaţi ritmul la 10- 15 picături/minut timp de 5'; supravegheaţi pacientul şi dacă nu apar semne de incompatibilitate repetaţi operaţia

- Aplicaţi eticheta peste pungă sau flaconul de sânge indicând ora la care a început transfuzia

- Dacă transfuzia s-a terminat, închideţi clema/prestubul

- Retrageţi acul şi aplicaţi un tampon cu alcool sau un pansament steril

- Punga sau flaconul în care trebuie să rămână aprox. 5-6 ml de sânge se pastreaza , în eventualitatea unor verificari în caz de accidente posttransfuzionale tardive

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

- Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă şi se acoperă

- Verificaţi semnele vitale la fiecare 15', în prima jumătate de oră după începerea transfuziei, şi la fiecare jumătate de oră sau la o oră după transfuzie.

- Informaţi pacientul/familia să anunţe nursa în caz de mâncărime, dispnee, ameţeli, dureri în spate sau în piept, deoarece acestea pot fi reacţii ale transfuziei

- Instruiţi pacientul să informeze nursa dacă durerea sau roşeaţa apar la locul puncţiei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraţiei

- Temperatura camerei să fie cu 1 -2° mai ridicată

- Oferiţi pacientului lichide calde şi acoperiţi-l cu pledul

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ

- Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU

- Îndepărtaţi mănuşile

- Spălaţi mâinile

NOTAREA PROCEDURII

Notaţi în planul de îngrijiri:

- Administrarea transfuziei

- Numărul scris pe punga sau flaconul de sânge, ora la care a început transfuzia, ora la care s-a terminat şi eventualele reacţii ale pacientului

EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII

Rezultate aşteptate/dorite:

- Evaluaţi răspunsul pacientului la administrarea sângelui

- semnele vitale sunt normale

- absenţa frisonului, mâncărimii, urticariei sau iritaţiei

- analizele de laborator în limite normale

- mucoasele şi tegumentele sunt colorate roz, pacientul a înţeles scopul şi riscurile transfuziei

Rezultate nedorite/Ce faceţi:

- Embolia pulmonară - manifestată prin agitaţie, cianoză, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie

- Hemoliza intravasculară cu blocaj renal, şoc posttransfuzional, acidoza metabolică, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorită sângelui neîncălzit

• Încălziţi sângele înainte de a-l perfuza

• Supravegheaţi pacientul

• Anunţaţi medicul

• Întrerupeţi perfuzia

- Şocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoză, dureri lombare, retrosternale, stare generală alterată

•Anunţaţi medicul

- Înfundarea perfuzorului şi acului cu cheaguri - se schimbă perfuzorul şi acul

- Hipotermia

• Încălziţi bolnavul prin suplimentarea numărului de pături, aplicarea de buiote cu apă caldă

ATENŢIE

- Nu încălziţi sângele în apă caldă, sau deasupra surselor de căldură, evitaţi agitarea pungii/flaconului

- Dacă apar reacţii posttransfuzionale returnaţi punga/flaconul de sânge la punctul de transfuzii

- Respectaţi asepsia

- Nu umpleţi camera perfuzorului cu sânge - nu se mai poate urmări ritmul de curgere

- Dacă acul s-a înfundat nu permeabilizaţi acul prin presiune

                   SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REATII ADVERSE LA TRANSFUZIE

OBIECTIVELE PROCEDURII

• Prevenirea reacţiilor adverse pe perioada transfuziei si după transfuzie.

• Instituirea măsurilor pentru a reduce reacţiile la transfuzie.

REACŢIILE ADVERSE

      - Reacţiile adverse pot să apară în primele 15 min ale transfuziei şi după transfuzie.

      - Sunt reacţii sistemice la administrarea sângelui şi derivatelor de sânge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conţin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii

      - Reacţiile adverse generale pot avea simptome variind de la: febră, frison, urticarie, hipotensiune şi stop cardiac. Alte posibile reacţii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ supraîncărcarea circulatorie şi transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegaloviruşi sau virusul imunodeficienţei umane (HIV).

      - Reacţia hemolitică acută - incompatibilitate ABO, Rh şi se produce în primele 5- 15' de la instituirea transfuziei. Aceasta începe cu creşterea temperaturii, ritmului cardiac, senzaţie de căldură şi durere de-a lungul venei pe care sângele este transfuzat, frison, durere de cap, graţă, durere în piept şi spate, dispnee, hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se opreşte transfuzia.

      - Reacţia hemolitică întârziată - răspunsul imun dezvoltat de către primitor împotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabilă, descreşte inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se opreşte transfuzia.

     - Reacţia febrilă nonhemolitică - 1 % din transfuzii; o posibilă sensibilitate a primitorului la leucocitele şi trombocitele din sângele donatorului. Aceasta se produce la 30' după iniţierea transfuziei şi la 6h după terminarea transfuziei. Se

manifestă prin febră mai mare cu 1° , înroşirea feţei, frisoane, durere de cap.

     - Reacţia alergică (uşoară sau moderată) cauzată de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei şi la 1h după transfuzie. Apar eritem local, erupţie cutanată, urticarie.

     - Reacţia alergică severă - cauzată de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roşii obstruează capilarele şi blochează fluxul sanguin, cauzând simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce în primele 5- 15' de la iniţierea transfuziei. Apar tusea, greaţa, vărsătura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunoştinţei şi posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacţie care ameninţă viaţa. Se opeşte transfuzia, se menţine linia venoasă, se informează medicul, se administrează medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se măsoară semnele vitale la fiecare 5- 15' şi se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară dacă este nevoie.

      - Supraîncărcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar şi se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare în orice moment, sau la 1 -2h după terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creşterea presiunii venoase centrale. Se respectă ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acordă atenţie specială ritmului şi volumului de administrare la pacienţii în vârstă. Se încetineşte sau se opreşte transfuzia, se administrează la indicaţia medicului diuretice, oxigen şi morfină.

      - Sepsis bacterian - datorită contaminării bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei şi la 2h după terminarea transfuziei. Se manifestă prin febră, frison, crampe abdominale, vărsătură, diaree, hipotensiune.

Se aplică îngrijiri corespunzătoare. Se opreşte transfuzia şi se menţine linia venoasă, se informează medicul, se monitorizează semnele vitale, se recoltează hemocultura. La indicaţia medicului se administrează fluide i.v., antibiotice cu

spectru larg antimicrobian, vasopresoare şi steroizi.

EVALUAREA PACIENTULUI

   - Observaţi pacientul pentru febră cu sau fără frison. Febra poate indica debutul unei reactii hemolitice acute, reactii febrile nonhemolitice, sau septicemie bacteriană

  - Observaţi pacientul pentru tahicardie şi/sau tahipnee şi dispnee. Acestea pot indica reacţie hemolitică acută sau supraîncărcare circulatorie. Aceste simptome pot fi însoţite de tuse în caz de supraîncărcare circulatorie.

  - Observaţi pacientul pentru urticarie sau erupţie cutanată. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacţii alergice, anafilactice, care se produc după transfuzie.

  - Observaţi pacientul pentru înroşirea feţei. Inroşirea feţei poate fi prezentă într-o reacţie hemolitică acută, sau o recţie nonhemolitică.

   - Observaţi pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaţa şi vărsătura pot fi prezente în reacţiile transfuzionale hemolitice acute, reacţiile anafilactice, sau sepsis.

   - Observaţi pacientul pentru scăderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacţie acută hemolitică, anafilactică, sau sepsis.

   - Observaţi pacientul pentru wheezing, durere în piept şi stop cardiac. Acestea toate sunt reacţii anafilactice.

   - Fiţi atenţi la plângerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular în prezenţa febrei. Amândouă pot fi indicii ale unei reacţii nonhemolitice febrile.

  - Monitorizaţi pacientul pentru diseminarea coagulării intravasculare, insuficienţa renală., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semne târzii ale reacţiei hemolitice acute.

   - Monitorizaţi valorile de laborator pentru anemia refractară la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacţie hemolitică întârziată.

    - Observaţi pacienţii care primesc transfuzii masive de sânge pentru hipotermie uşoară, tulburări de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie.

    Produsele de sânge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultând disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea şi furnicăturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci când citratul (utilizat drept conservant

pentru produsele de sânge) se combină cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificări pe ECG, bradicardie premergătoare stopului cardiac.

            CE FACEM ÎN CAZUL UNOR REACŢII LA TRANSFUZIE?

- Oprirea transfuziei. Severitatea reacţiilor este legată de cantitatea introdusă.

- Schimbaţi perfuzorul care conţine cheaguri de sânge şi înlocuiţi-l cu altul nou, excepţie cazul în care este numai o reacţie uşor alergică..

- Informaţi medicul. Reacţiile la transfuzie cer imediat intervenţii medicale. În cazul unei reacţii alergice uşoare, transfuzia ar trebui stopată şi administrate antihistaminice, la indicaţia medicului. Transfuzia poate fi reluată.

- Menţineţi linia venoasă pentru administrarea de medicamente şi soluţii la nevoie.

- Notaţi sângele şi produsele de sânge, timpul în care au apărut reacţiile transfuziei, dar şi intervenţiile nursei.

- Recoltaţi sânge simplu. Se recoltează o probă sânge înainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A doua probă (dacă este necesar) se recoltează din braţul opus transfuziei şi se va verifica hemoglobina liberă în ser, indicând

hemoliza şi deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.

- Returnaţi la punctul de transfuzii punga de sânge, oprind câţiva ml de sânge, pentru o eventuală verificare în cazul în care se produc reacţii postransfuzionale severe.

- Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dacă trebuie. Menţineţi evaluarea continuă a stării cardiopulmonare a pacientului.

- Administraţi medicaţia prescrisă în acord cu tipul şi severitatea reacţiei la transfuzie:

• antihistaminice - diminuează unele aspecte ale răspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaţia medicului

•antipiretice/analgezice - se administreaza pentru a scadea febra şi diconfortul în: reacţiile hemolitice acute, reacţiile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian

• corticosteroizi - stabilizează membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administreză în reacţii alergice severe

•fluidele - administrarea rapidă a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale şocului anafilactic

• diuretice/morfină - pot fi administrate în supraîncărcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular

• antibiotice - se administrează când este suspectată contaminarea bacteriană

• în cazul unui stop cardiac - se iniţiază resuscitarea cardiopulmonară

• recoltaţi prima probă de urină - se poate produce hemoglobinuria datorită reacţiilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenţat de pHul urinar şi de rata excreţiei urinare. Dacă deteriorarea rinichilor este severă, se recomandă dializă

             REZULTATE AŞTEPTATE

- Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisulară este îmbunătăţită

- Debitul cardiac va reveni la valorile de bază. Volumul intravascular este restabilit

- TA se va menţine stabilă. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reacţiilor transfuziei.

- Pacientul va fi calm şi exprimă confort. Îngrijirile nursing sunt aplicate corespunzător pentru a menţine siguranţa şi confortul pacientului.

- Pacientul îşi menţine temperatura corpului în limite normale

- Pacientul va elimina urină 0,5 - 1 ml/kg/h - reflectă starea optimă a fluidelor.

- Pacientul îşi va menţine saturaţia de oxigen mai mare de 95%